健康保険の高額療養費

健康保険の被保険者や被扶養者の医療費が、一ヶ月あたりの限度額(自己負担限度額)を越えた場合、その超えた分の金額を後から払い戻してくれる制度を、健康保険の「高額療養費」と言います。


一ヶ月あたりの自己負担の限度額

一ヶ月あたりの自己負担額は、被保険者の所得や年齢に応じて決められています。なお、高所得者は標準報酬月額が56万円以上か基礎控除後の総所得金額が670万円を越える場合で、低所得者は市町村の非課税所得者か生活保護の被保険者を指します。

一ヶ月あたりの自己負担限度額

高額療養費は自動的に支払われるものではなく、被保険者による申告が必要になります。退職後などの安定収入がない場合はこの制度を知っておくと助かりますので覚えておきましょう。 

高所得者: 13万9800円+(医療費-46万6000円)×1%
一般: 7万2300円+(医療費-24万1000円)×1%
低所得者: 3万5400円

高額療養費の支給を年4回以上受けた場合(70歳未満)

過去12ヶ月に同世帯で4回を越えた場合は、自己負担額が以下のように引き下げられます。

高所得者: 7万7700円
一般: 4万200円
低所得者: 2万4600円

高額医療費の申請手続き

健康保険の高額医療費申請は以下のようにして手続きをします。

手続き窓口 国民健康保険の場合は市区町村役場の国民健康保険窓口、
政府管掌の健康保険の場合は住所地の社会保険事務所、
組合管掌の健康保険の場合は会社が所属する健康保険組合
必要書類 高額療養費支給申請書(手続き窓口で入手)、
病院などの領収書のコピー、印鑑か本人による署名
請求時期 2年で時効になるので速やかに

医療費の自己負担額の計算方法

  • 家族の一人一人ごと計算する 
  • 各月ごとに計算する
  • 各医療機関、各診療科ごとに計算する
  • 医科と歯科は別に計算する
  • 通院と入院は別に計算する
  • 入院時の食事、差額ベット代は除外する

自己負担が高額になった場合の貸付制度

健康保険の高額療養費は申請してからし払いまでは3ヶ月ほどかかります。その間の医療費の支払いに困ったときは、「高額療養費融資制度」が利用できます。なお、融資制度を利用したいときは、高額療養費の申請手続きの際に窓口で相談します。

貸付限度額 高額療養費の支払い見込み額の80%相当額
利子 無利子
返済方法 高額療養費から直接返済(被保険者が委任)

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